患者支援連携センター
各種申込書式一覧
紹介患者予約申込書
当院では、新型コロナウイルス感染症の対策を講じつつ円滑な診療を行うために、「感染対策用患者受診問診票」の運用を始めました。
当院に患者さんをご紹介いただくときに、予め、問診票も一緒にファックスでご送信ください。
また、問診票の原本は、紹介状と併せて患者さんにお渡しいただき、当院を受診する際にお持ちいただくようお伝えください。
お手数をおかけしますが、ご理解とご協力の程よろしくお願い申し上げます。
FAX番号：0835-22-5184
現在の検査予約状況は こちら （定期更新のため、最新の予約が反映されていない場合があります）
各種検査申込書類
| 検査種類 |
必要書類 |
| CT(造影なし） |
診療情報提供書 兼 放射線検査予約申込書 (XLSX,25 KB)  |
ＣＴ検査を受けられる方へ（PDF,132 KB）  |
| CT(造影あり） |
診療情報提供書 兼 放射線検査予約申込書 (XLSX,25 KB) |
造影検査問診票及び同意書（造影検査を受けられる方への説明書）（DOC,200 KB） |
| ＣＴ検査を受けられる方へ（PDF,132 KB） |
| MRI(造影なし） |
診療情報提供書 兼 放射線検査予約申込書 (XLSX,25 KB) |
| ＭＲＩ検査前チェックシート（DOCX,25 KB） |
| ＭＲＩ検査を受けられる方へ（PDF,137 KB） |
| MRI(造影あり） |
診療情報提供書 兼 放射線検査予約申込書 (XLSX,25 KB) |
| 造影検査問診票及び同意書（造影検査を受けられる方への説明書）（DOC,200 KB） |
| ＭＲＩ検査前チェックシート（DOCX,25 KB） |
| ＭＲＩ検査を受けられる方へ（PDF,137 KB） |
| RI |
診療情報提供書 兼 放射線検査予約申込書 (XLSX,25 KB) |
|
ＲＩ検査を受けられる方へ
|
| 骨塩量 |
骨塩量測定予約申込書（XLSX,19 KB） |
| 骨塩量測定を受けられる方へ（PDF,297 KB） |
内視鏡
|
上部消化管内視鏡検査を受けられる方へ（DOCX,18 KB） |
| 上部消化管内視鏡検査予約申込書（XLSX,30 KB） |
| 妊孕性 |
妊孕性温存希望（XLSX,23 KB） |
| 治療後妊娠希望（XLSX,23 KB） |
| 原疾患担当医による説明文書（DOCX,22 KB） |
| 胎児染色体 |
紹介状（診療情報提供書）（PDF,116 KB） |
| 母体血胎児染色体検査についてのお願い（PDF,109 KB） |
| 遺伝カウンセリング |
紹介状（診療情報提供書）（XLSX,13 KB） |
| セカンドオピニオン |
セカンドオピニオン外来申込書（DOCX,20KB） |
| セカンドオピニオン外来相談同意書（DOCX,18KB） |
