医療の安全管理

山口県立病院機構における医療事故公表基準等について

目的

患者本位の良質な医療を提供し、山口県立総合医療センター及び山口県立こころの医療センター（以下、「各病院」という。）の運営の透明性を高め、かつ県民の医療に対する信頼と医療の安全管理の確保に資するため、各病院で発生した医療事故やヒヤリ・ハット事例（以下「医療事故等」という。）について、以下のとおり、公表することとする。
　

用語の定義

（１）医療事故

疾病そのものではなく、医療を通じて発生した患者の有害な事例を言い、医療行為や管理上の過失の有無を問わない。合併症、医薬品による副作用や医療機器・材料による不具合も含む。（過失：予見可能性を前提とした結果回避義務違反）

（２）ヒヤリ・ハット事例

患者に被害が発生することはなかったが、日常診療の現場で、“ヒヤリ”としたり、“ハッ”とした事例を言い、過失の有無を問わない。患者だけでなく、来院者・職員に傷害が発生した場合も含む。
※国立大学附属病院における医療上の事故等の公表に関する指針（改訂版）より一部抜粋
　

レベル及び公表基準

（１）レベル

区分	レベル	内容
医療事故	５	事故により、患者が死亡した事例
	４	事故により、深刻な病状の悪化をもたらした事例、若しくは後遺症が残る可能性が生じた事例
	３ｂ	事故により、濃厚な処置や治療が必要となった事例（個別公表に値するもの）
ヒヤリ・ハット事例	３ａ	事故により、簡単な処置や治療が必要となった事例（個別公表に値しないもの）
	２	間違ったことが実施され、患者への観察の強化や検査が必要となったが、治療・処置の必要性は生じなかった事例
	１	間違ったことが実施されたが、患者には変化が生じなかった事例
	０	間違ったことが発生したが、患者には実施されなかった事例

 

（２）公表基準

区分	レベル	過失のある事例	過失のない事例
医療事故	５	原則個別公表 （個別公表しない事例は、包括公表対象）	非公表
	４
	３ｂ
ヒヤリ・ハット事例	３ａ	包括公表
	２	非公表
	１
	０

 

公表方法

（１）個別公表

過失のある「レベル５～３b」の医療事故の中で、院長が必要と認める事例については、以下のとおり公表する。

• 内容
  事例発生までの経緯、発生時の状況及び発生後の対応等
• 時期
  事例発生後、速やかに公表すること。
• 方法
  報道機関に医療事故の概要について、資料提供を行い、また必要に応じて、記者会見を行うこと。
• 留意点
  公表に当たっては、弁護士と相談の上、事前に患者やその家族に十分説明を行い、書面により同意を得ること。
  なお、その際には、患者やその家族のプライバシーに配慮し、かつ関係医療従事者が特定されないよう、個人情報の保護に注意すること。

（２）包括公表

過失のある「レベル５～３b」の医療事故の中で個別公表しない事例及び過失のある「レベル３a」のヒヤリ・ハット事例については、以下のとおり公表する。

• 内容
  項目別年間件数（４月～翌３月）
• 時期
  翌年度６月末迄一括公表（年１回）
• 方法
  病院機構ＨＰ上で公表
  ※各病院長は、理事長に対し、該当事例の件数を翌月までに報告する。「個別公表及び包括公表」以外の医療事故等は、公表しない。

（３）その他

上記（１）、（２）にかかわらず、病院運営上又は社会的に重大な影響を与えると考えられる事例は、必要があれば、これを公表する。
　

その他

この基準に定めるもののほか、この基準の運用について必要な事項は、理事長が別に定める。

 

附則

この基準は、令和元年10月１日から施行する。なお、こころの医療センターについては、令和２年４月１日から施行する。